导语：让一个企业花几百万来做临床试验，最后得出一个‘没有疗效，不良反应多’的试验结果是否可能？
文 | 丁阳
随着“花650万美元上斯坦福”的招生舞弊案不断发酵，步长制药以及其主打药品丹红注射液等也被推上了风口浪尖。这两天，媒体人王志安发表“开中药注射液缺德论”，把批判对象升级为整个中药注射剂产业，许多药学、医学专业人士进行了应和。这不是中药注射剂第一次遭到批判，但真正应该讨论的问题是，对中药注射剂为何迄今还只能停留在舆论批判阶段？
中药注射剂问题多多，本不需要反复强调
检索“中药注射剂”，很容易发现这种中药制剂的累累“黑历史”，有些事件很多网友都应该还有记忆。
2006年6月，因鱼腥草注射液导致的严重不良反应甚至死亡事件频发，国家食药监局宣布在全国范围内暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂。央视等主流媒体关注后，舆论迅速发酵，引发大众对于鱼腥草注射液的恐慌。
2009年2月，由于发生双黄连注射液致死事件，当时卫生部发出紧急通知，要求各级各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用，也引发了一阵恐慌与相关科普。
2012年6月，国家药监局网站通报中药注射剂“脉络宁”会引发人体严重的不良反应，仅在2011年它就有不良反应1500例，其中严重病例报告189例。当时有媒体梳理，在2010年国家药监局的不良药物反应报告中，中成药的不良反应排名前20名，其中中药注射剂就占了17个。
2017年9月，红花注射剂和喜炎平注射剂四批次药品在山东、新疆、甘肃等多地注射后出现十多例寒战、发热等不良反应，被国家食药监总局紧急召回。
2018年5月，中国国家药品监督管理局局发布公告，要求小柴胡注射液增加警示语，并对【不良反应】【禁忌】【注意事项】等项进行修订。在【禁忌】项应注明“儿童禁用”。由于小柴胡注射液应用广泛，此事也一度受到高度关注。
以上只列举了部分中药注射剂的安全事件。且不谈有效与否，也不谈药物作用机理是什么，光是安全性这一个最基本的问题，就是中药注射剂这种中药形式挥之不去的噩梦。有数据显示，我国中药注射液只有120多种，占整个4000多种中药份额不足3%，而药物不良反应事件就占整个中药不良反应的70%左右。其中的理由，很多人已经指出过，中药注射剂中有大量的大分子结构，很多都是“杂质”，直接注射到血液中去，容易引发过敏反应。
真正的问题在于，既然有这么多危害实例，也明白问题出在哪，那为什么直到今天，中药注射剂这种中药形态还在大面积使用呢？不应该全面停用再说吗？
中药注射剂号称要进行“再评价”，然而2009年就说要“全面启动”了，迄今还未看到动静
中药注射剂安全性成疑，但一直没有全面停用，原因恐怕与中药产业的历史有关。中药注射剂始于1941年初太行山区八路军一二九师卫生部制成柴胡注射剂，1954年武汉制药厂生产的柴胡注射剂上市，是中药注射剂的第一次工业化生产。可以说，中药注射剂是中药现代化、中西医结合的重要实践，也早已经形成了一个重要的产业。
所以，前卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强曾表示，使用不当和纯度有待提高是中药注射剂临床上不良反应频发的主要原因，但对中药注射剂这类中国人自己的产品、自己创新的技术，“不要轻易的采取否定态度。”
不全面否定，那该怎么办呢？一些人给出的答案是“再评价”，即对已经上市的中药注射剂，对其安全性有效性进行重新评估，尤其是安全性，如果评估后发现是安全的，那就继续使用。
2006年全国两会期间， 20位代表委员曾提交了一份名为《关于重视中药注射剂上市后再评价》的提案，这是迫使鱼腥草注射液等7种中药注射剂停止使用的其中一个原因。提案分析了中药注射剂再评价的重要性和紧迫性，对再评价的具体内容提出了7个方面的设想：安全性、有效性、处方组成、制备工艺、质量标准、功能主治和药物经济学。
2009年7月，国家食药监局召开中药注射剂安全性再评价电视电话会议，对中药注射剂安全性再评价工作进行了动员和部署，国家食品药品监督管理局副局长吴浈在会议上做了讲话。他表示，该项工作不是简单地淘汰或废除中药注射剂，而是通过再评价，该提升的提升、该淘汰的淘汰、该完善的完善，这是中药注射剂发展的必要过程，也是弘扬中医药事业重要手段。他当时表示，中药注射剂安全性再评价工作已全面启动。
2010年1月，全国食品药品监督管理工作会议把中药注射剂安全性再评价确定为当年工作重点，又做了具体部署。2月初，中国中药协会筹备成立中药注射剂安全性再评价研究课题组，搭建起中药注射剂安全性再评价研究、沟通的平台。
结果怎样呢？结果一晃就到了2017年10月8日，中办、国办印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提出，未来将严格药品注射剂审评审批，同时对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。
那这期间发生了什么呢？有说法是，“当时整个监管环境比较松散，临床试验造假严重，即使按相关文件完成了再评价，那也是自欺欺人。”“总之最后安全性再评价工作不了了之。”
北大药学专家周亚伟则在一次会议上表示，“情况比较复杂。”“有些省局积极推行，有些省几乎没有推行，落实的品种不多，按名单几个品种有申报，多数结果不明确。”
这么一个“已全面启动”的重要工作，就得来这么一个结果，而这些年里，中药注射剂产业越做越大，伴随着依然频发的不良反应。
那2017年后怎样呢？《意见》公布次日，国家食药监总局副局长吴浈在新闻发布会上表示，中药注射剂再评价比化学药品注射剂再评价更难一些，因为里面的成份不像化学药品那么清晰，“中药注射剂不仅要评价安全性，还要评价有效性，有效性是药品的根本属性，如果没有效这个药品就没有价值。”他同时透露，国家对中药注射剂安全进行再评价的方案已经初步形成，下一步将制定具体的评价方法。
2018年3月，国家食药监总局发布《2017年度药品审评报告》，报告中“2018年重点工作安排”部分提到，将研究启动中药注射剂再评价工作，制定再评价技术指导原则。
然而，据行业人士透露，“按照原本规划2018年下半年将启动中药注射剂再评价工作，但由于疫苗事件未能推开”。换言之，2018年这项工作未展开，2019年到现在也没看到这项工作展开，新的“再评价技术指导原则”似乎也还没有出来。
这算是怎么回事？置人民群众的生命健康于何处？
“再评价”为何难产？“以企业为主导”或是关键原因
中药注射剂再评价工作为什么这么难启动？
很显然，有中药“注射剂化”这一理念本身的原因，也存在再评价具体技术路径方面的原因，但恐怕都不是最主要的原因。
关键的问题是，中药注射液“安评”工作，企业是主体。2009年的再评价会议上，吴浈表示，“中药注射剂生产企业、各级药品监督管理部门都应高度重视，做好相关工作。同时，鼓励支持生产企业与研究机构、大专院校合作开展研究，鼓励中药注射剂生产企业合作开展研究，加强协作、共同发展。”企业们看起来很积极，“经过几个月的酝酿和研究，2009年12月21日，山西太行药业、四川川大华西药业、正大青春宝药业等数十家企业联名，将‘关于成立中药注射剂安全性再评价课题组的申请’报告递交到了中国中药协会。”
没错，生产企业是评价自家产品安全性的主体——这是多么荒唐可笑的事情，但真的就这么发生了。有行业人士发表了“关于中药注射剂安全性再评价工作的一封公开信”，公开质疑这一做法——
“如果是理想的状态，企业都按科学、实事求是的态度来完成工作，那么中药注射剂安全性再评价工作无疑将是成功的，只有那些有实力的厂家，产品质量好、有疗效的品种能够通过临床试验研究，从而通过药品再注册。
”但上述情况是一种理想化状态，前提是每个企业都是公正客观的、都是负责任的企业，在目前的环境下是不可能的。作为一个企业，目标在于利润最大化，甚至有人说利润最大化也是企业的最大的社会责任，只有这样才能缴更多的税，提供更多的工作岗位。
“在这种情况下，让一个企业花几百万来做临床试验，最后得出一个‘没有疗效，不良反应多’的试验结果是否可能？对于一些企业来说，中药注射剂就是企业利润的主要来源，如果这个品种被淘汰了，这个企业就可能破产，数百工人就要下岗，我想没有一个人愿意出大笔的线来证明自己产品的无效，而且这个产品还是经过数十万人，使用了十多年甚至几十年的老产品。企业一定会通过各种工作得到一个‘有效、副作用小’的临床试验结论。”
看看步长药业，就是一个再也典型不过的实例——
据《步长制药2018年年度报告》显示，步长制药在2018年的销售费用的支出为80多亿，其中，“市场、学术推广费及咨询费”这一项占到了近75亿，占销售费用总额的比例93.15%。据媒体报道，步长制药推广费用每天在1600万左右，而2018年，这一数据已经达到了2050万左右。
企业去论证自家产品的安全性，当然是论证其安全，岂有可能是去论证其不安全？看看我们能在所谓“学术刊物”中发现些什么——
上面这些东西，与那近75亿的“市场、学术推广费及咨询费”有没有什么关联？与丹红注射液“26次被预警列入重点监控”结合来看，这可不可笑？
有钱能使鬼推磨。
更可怕的是，这样的事情很早就在这个行业里开始了。比如2007年，《健康报》、《健康文摘报》、《中国卫生》杂志和《大众健康》杂志，以及健康报网共同举办了第三届百姓安全用药研讨会暨中药注射剂调查结果发布会，评选“放心的”中药注射液。评委是什么人呢？其中包括一大堆制药企业的董事长、产品经理、市场总监。无怪有人说，这完完全全是一次“强盗审判小偷”的假戏。
更早一些，2005年的时候，中药注射剂不良反应还没大规模曝光的时候，当时还有一个论调——“中药注射剂产业：中国制药业开拓国际市场的利器”。在产业思路指导下，有关部门、研究机构、企业早就紧紧绑在了一起。2006年被停用的鱼腥草注射液，甚至有4个品种在2009年悄然恢复了，其安全性充分论证了吗？很值得怀疑。
很多人建议，改变“以企业为主导”的再评价思路，由第三方机构来完成验证。看着步长制药一年近75亿的“市场、学术推广费及咨询费”，这到底是不是个好的建议，也让人看着生疑。
中药注射剂再评价还有什么必要继续去做吗？中药注射剂真有什么无可取代的理由吗？
以人民的健康的名义，好好想想吧。
